Согласие пациента на операцию по устранению птоза тканей лобно-височной области и средней зоны лица эндоскопическим способом

Ф. И. О. пациента: __________

1. Я уполномочиваю доктора __________ (далее – Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию устранение птоза тканей вышеуказанных областей эндоскопическим способом.

2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а).

Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:

а) в результате операции на коже волосистой части головы остаются рубцы, которые могут быть заметны, если у пациента очень короткая стрижка или редкие волосы; во всех случаях рубцы можно обнаружить при внимательном рассмотрении;

б) отек тканей лба и изменение цвета кожи в некоторых зонах лица могут сохраняться в течение нескольких недель;

в) в течение нескольких месяцев после операции может сохраняться зона сниженной чувствительности на лбу и волосистой части головы кпереди и(или) кзади от линии швов; чувствительность медленно восстанавливается.

3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:

а) после отслойки кожи и ее подтяжки под ней могут скапливаться кровь и тканевая жидкость, которые в редких случаях требуют удаления путем повторной операции; вероятность этого повышается у пациентов с высоким давлением крови;

б) при склонности пациента к выпадению волос после операции этот процесс может усилиться.

4. Я понимаю, что две половины человеческого лица всегда имеют различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции.

5. Я понимаю, что хирургия — это не идеально математически рассчитанная специальность и что даже опытный хирург не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%.

Я удостоверяю, что Я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют, и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.

Дата: __________

Подпись: __________