Согласие пациента на операцию по устранению птоза тканей лица

Ф. И. О. пациента: __________

1. Я уполномочиваю доктора __________ (далее - Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию подтяжки тканей лица и фиксацией (пликацией) поверхностного мышечного слоя (SMAS) швами.

2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а).

Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:

a) в результате операции вдоль ушной раковины и за ней остаются рубцы; и, несмотря на то, что всё будет сделано для того, чтобы они были незаметными, рубцы могут остаться видимыми при внимательном рассмотрении;

b) отёк тканей лица и изменение цвета кожи в некоторых зонах могут сохраняться в течение нескольких недель;

c) в течение нескольких месяцев после операции может сохраняться зона сниженной чувствительности на щёках и в нижней части ушной раковины, в последующем чувствительность восстанавливается.

3. После операции теоретически возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:

a) после отслойки кожи и её подтяжки под ней могут скапливаться кровь и тканевая жидкость, при этом может понадобиться снять несколько швов и ввести дренажи; вероятность этого повышается у пациентов с высоким давлением крови,

b) под кожей могут образовываться уплотнения, которые постепенно рассасываются, иногда в течение нескольких месяцев,

c) возможно временное нарушение роста и выпадение волос в височной области, редко эти изменения могут носить постоянный характер,

d) возможно нарушение питания краёв отслоенной кожи, что может привести к замедлению заживления раны и в последующем образования грубого рубца; вероятность этого значительно повышается у курильщиков табака.

e) В редких случаях, особенно у пациентов при повторных вмешательствах, возможно развитие пареза или паралича мимической мускулатуры, которые могут потребовать дополнительного лечения.

4. Я понимаю, что две половины человеческого лица всегда имеют некоторые различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции.

5. Я обязуюсь находиться в течение 12 – 15 дней на амбулаторном наблюдении у хирурга.

6. Я понимаю, что хирургия — это не идеально математически рассчитанная специальность и что даже опытный хирург не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%.

Я удостоверяю, что Я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие па операцию.

Дата: __________

Подпись: __________