Согласие пациента на операцию по устранению грыж орбитальной клетчатки нижних век трансконъюнктивальным способом

Ф. И. О. пациента: __________

1. Я уполномочиваю доктора __________ (далее — Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию устранение деформации нижних век путем коррекции грыж трансконъюнктивальным доступом.

2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а).

Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:

а) после операции развивается отек и изменяется цвет кожи век; в редких случаях изменение цвета кожи сохраняется на длительный срок (несколько недель);

б) разрезы выполняются на слизистой нижних век и заживают с образованием тонкого рубца.

3. После операции теоретически возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:

а) может развиваться конъюнктивит, который проходит при соответствующем лечении.

4. Я понимаю, что две половины человеческого лица (и в том числе глаза) всегда имеют некоторые различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции.

5. Я понимаю, что хирургия — это не идеально математически рассчитанная специальность и что даже опытный хирург не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%.

Я удостоверяю, что Я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют, и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие па операцию.

Дата: __________

Подпись: __________