Согласие пациента на операцию по протезированию молочных желез с помощью эндопротезов

Ф. И. О. пациента: __________

1. Я уполномочиваю доктора __________ (далее — Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию протезирование молочных желез с помощью эндопротезов (эндопротезирование).

2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью поняла.

С предложенным размером __________ , типом и формой имплантата согласна.

Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:

а) операция направлена на увеличение молочных желез, однако ее отдаленные результаты зависят от многих факторов и не могут быть заранее определены на много лет вперед;

б) многолетними исследованиями доказано, что материал, помещаемый в ткани для увеличения объема молочных желез, не вызывает со временем злокачественного роста тканей или увеличения частоты развития других заболеваний;

в) форма груди зависит от многих факторов, и операция, как правило, не может привести к созданию идеальной формы;

г) после операции на месте разрезов остаются постоянные рубцы; их качество не может быть в полной мере предсказано, так как процессы формирования рубцов индивидуальны;

д) после купания в холодной воде температура молочных желез в течение некоторого времени может быть ниже, чем температура других тканей тела;

е) беременность не рекомендуется по крайней мере в течение 6 месяцев после операции;

ж) в редких случаях после операции может наступить снижение чувствительности и даже онемение соска, ареолы и окружающей их кожи молочной железы.

3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:

а) у некоторых пациентов с тонкой кожей могут ощущаться края протезов; вероятность этого связана и с конструкцией протезов;

б) в незначительном проценте случаев существует возможность того, что ткани организма не переносят материал имплантата, что может потребовать удаления протезов;

в) в 3—5% случаев грудь со временем может стать более плотной в результате образования более грубой капсулы (рубцовой оболочки) вокруг протеза и развития капсулярной контрактуры (утолщение и сжатие рубцов вокруг протеза); это состояние может вызвать дискомфорт и даже боль и потребовать проведения повторной операции (рассечение рубцов с установкой того же или нового протеза);

г) вокруг протезов могут возникать послеоперационные скопления крови или развиваться нагноение; это может потребовать проведения дополнительных операций.

4. Я понимаю, что хирургия — это не идеально математически рассчитанная специальность и что даже опытный хирург не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%.

5. Я понимаю, что две половины человеческого тела всегда имеют различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции.

6. Я обязуюсь в течение года периодически наблюдаться у оперирующего хирурга. Я согласна, что в случае моего обращения в течение года в другую клинику по данному вопросу, клиника снимает гарантии на проведенную операцию.

Я удостоверяю, что Я ознакомилась с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.

Дата: __________

Подпись: __________