Согласие пациента на операцию по устранению деформации ушных раковин
Ф. И. О. пациента: __________
1. Я уполномочиваю доктора __________ (далее – Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию устранение деформации ушных раковин, известную также как отопластика.
2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а).
Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:
а) разрезы кожи выполняются по задней поверхности ушной раковины, и образующийся в последующем рубец практически незаметен, хотя и может быть обнаружен при внимательном рассмотрении;
б) сразу после операции развивается отек и изменяется цвет ушных раковин; в течение нескольких недель эти явления проходят;
в) практически у каждого человека можно найти различия в положении и форме ушных раковин; некоторые различия остаются и после любой операции;
г) после устранения выраженной лопоухости может измениться хрящевой рисунок ушной раковины.
3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:
а) в некоторых случаях после операции возможна частичная утрата коррекции формы ушной раковины, что может потребовать проведения корригирующей операции.
4. Я понимаю, что хирургия — это не точная наука и что даже опытный хирург не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%.
Я удостоверяю, что Я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.
Дата: __________
Подпись: __________
