Согласие пациента на операцию по устранению деформации молочных желез

Ф. И. О. пациента: __________

1. Я уполномочиваю доктора __________ (далее — Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию устранение деформации молочных желез.

2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью поняла.

Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:

а) после операции на коже останутся постоянные рубцы; их качество не может быть в полной мере предсказано до операции, так как процессы формирования рубцов индивидуальны;

в некоторых случаях, особенно при большой гипертрофии молочных желез, через 4 – 6 месяцев может понадобиться второй этап операции – коррекция рубцов.

б) идеальная симметрия сосков, ареол и молочных желез не может быть достигнута, хотя стремление к этому и является одной из задач операции;

в) операция снижает возможность грудного кормления;

г) чувствительность сосков, ареол и молочных желез, как правило, снижается с последующим медленным улучшением; в некоторых случаях она утрачивается полностью;

д) медицинской наукой установлено, что данная операция не оказывает влияния на частоту возникновения рака молочной железы;

е) отек и кровоизлияния могут сохраняться в области операции в течение нескольких недель; пройдут несколько месяцев до того момента, когда после операции грудь примет окончательную форму.

3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:

а) в очень редких случаях после операции кровоснабжение одного или двух сосков и ареол может стать недостаточным, что приведет к их частичному или полному некрозу (омертвению); это осложнение может потребовать проведения более поздней реконструкции.

4. Я понимаю, что хирургия — это не идеально математически рассчитанная специальность и что даже опытный хирург не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%.

5. Я понимаю, что две половины человеческого тела всегда имеют различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции.

Я удостоверяю, что Я ознакомилась с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.

Дата: __________

Подпись: __________