Лицензия на медицинскую деятельность № ЛО-77-01-019205 ![]() ![]()
+7 (925) 517-80-60 18+ ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ г. Москва, ул. Тимура Фрунзе,
График работы:
Консультация бесплатная
|
Согласие пациента на коррекцию формы половых губФ. И. О. пациента: __________ 1. Я уполномочиваю доктора __________ (далее — Врача) выполнить мне коррекцию формы половых губ. 2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а). Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода: а) после операции развивается отек и изменяется цвет; в редких случаях изменение цвета сохраняется на длительный срок (несколько недель); б) разрезы заживают с образованием тонкого рубца, через несколько месяцев после операции эти рубцы становятся практически незаметными, однако при очень внимательном рассмотрении их можно обнаружить; с) в течение нескольких месяцев после операции может сохраняться зона сниженной чувствительности в области половых губ, в последующем чувствительность восстанавливается. 3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции: а) образование гипертрофического или келоидного рубца. 4. Я понимаю, что две половины человеческого тела всегда имеют некоторые различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции. 5. Я понимаю, что хирургия — это не идеально математически рассчитанная специальность и что даже опытный хирург не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%. Я удостоверяю, что Я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие па операцию. Дата: __________ Подпись: __________ ![]()
Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом. Лицензия № ЛО-77-01-019205 г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 11, стр. 15 |